Visión general de la Leishmaniosis Zoonósica

Leishmania infantum/chagasi, por el Dr. Fernando Fariñas Guerrero

 

En Medicina Humana, la leishmaniosis se considera, junto a la infección por HIV, tuberculosis y malaria, como una de las enfermedades infecciosas más importantes a nivel mundial. Es endémica en 88 países, con tasas de prevalencia que rondan los 12.000.000 de personas, una tasa de incidencia anual de 1,5-2 millones de nuevos casos y con una población en riesgo que supera los 350 millones de personas. De todas estas infecciones causadas por el parásito, unas 500.000 son leishmaniosis viscerales (el 90% de las cuales se reparten en países como India, Nepal, Bangladesh, Sudan y Brasil). Además de Asia, Oriente Medio, África, Centroamérica y Sudamérica, la cuenca mediterránea es considerada un importante foco endémico de infección.

En Sudamérica y Centroamérica, países como Brasil, Colombia, Perú, Bolivia, Argentina, Venezuela y Paraguay, entre otros, son los que presentan las mayores tasas de infección. De entre todos ellos, Brasil es el que mayor número de casos acumula (3.500 casos al año), siendo frecuentes las tres formas de presentación clínica (formas cutánea, mucocutánea y visceral). En Europa, la frecuencia y tasa de infección es mucho más baja con aproximadamente 1000 casos anuales, existiendo zonas como el sur, donde se han estimado porcentajes entre el 2% y 40%2 de prevalencia, reportándose un caso clínico por cada 100 asintomáticos, aunque estamos seguros de que estas cifras son mucho mayores ya que esta enfermedad se encuentra infradiagnosticada y sobre todo las formas cutáneas. En España, la tasa de infección anual se sitúa entre los 80-120 casos al año, lo que corresponde a 0,2-0,3 casos/ 100.000 habitantes, sospechándose igualmente que estas tasas de infección y enfermedad se encuentran muy por debajo de la realidad debido a que está infradiagnosticada y subdeclarada.

En cuanto a la epidemiologia de la leishmaniosis canina por Leishmania infantum, se estima que de los 15 millones de perros censados en Europa, unos 2,5 millones de estos son seropositivos. Sin embargo, la prevalencia real es mayor cuando se aplican técnicas de PCR, ya que muchos perros pueden estar infectados siendo seronegativos. Dichos estudios demostraron que áreas donde previamente se habían reportado tasas de seroprevalencia del 30%, pasaron a tener (mediante el uso de la PCR), porcentajes de infección de casi el 70%.5.

En el género Leishmania se describen al menos 20 especies distintas, pudiendo infectar al hombre más de 17 de ellas. En la especie humana, Leishmania infantum/chagasi, puede producir cuadros que van desde las formas cutáneas a graves formas viscerales, habiéndose descrito ya también algunos pocos casos de formas mucocutáneas.

Dentro de la especie Leishmania infantum, se ha descrito la existencia de un alto número de cepas que, desde el punto de vista de la epidemiologia molecular, reflejan un elevado polimorfismo genético. Concretamente, hasta la fecha se han identificado unos 45 zimodemas. Dependiendo de la cepa y zimodema, se ha observado que algunos de ellos están más asociados a cuadros viscerales (viscerotropos), mientras que otros están más frecuentemente involucrados en el desarrollo de formas cutáneas (dermotropos), aunque en pacientes muy inmunodeprimidos, estas cepas dermotrópicas pueden generar cuadros viscerales igualmente.

Con objeto de comprobar si la infección canina supone un riesgo importante para la infección humana en una misma zona, área, región o país, se han realizado diversos estudios encaminados a determinar esta relación. Dichos estudios concluyen que el incremento de prevalencia en la población canina repercute en un incremento de la prevalencia de infección en la población humana, dependiendo estas infecciones humanas de factores como las condiciones socio-económicas (pobreza, malnutrición, indigencia, hacinamiento, mala higiene,…) y de otros como la densidad y número de perros infectados. Estos estudios se han realizado en países como Irán y Brasil, países donde la eliminación sistemática de perros seropositivos e infectados, no ha mostrado un impacto positivo en la disminución de las tasas de infección en humanos. Por el contrario, existen otros estudios realizados en el sur de Europa, donde se ha observado que en una misma zona geográfica puede existir una alta prevalencia de leishmaniosis canina con bajas tasas de prevalencia de leishmaniosis humana. Estos mismos estudios y otros han puesto de manifiesto que, en zonas igualmente endémicas de Europa, la presencia de un perro infectado en un hogar no parece incrementar el riesgo de transmisión familiar.

Algunos investigadores incluso se atreven a afirmar que el tener un perro en casa disminuye la probabilidad de infección en humanos, debido a la mayor “apetencia” del flebotomo a picar al perro que a los humanos. Aunque la asociación infección canina-infección humana es un tema que se somete a continuos debates, la experiencia demuestra que la instauración de medidas preventivas de la infección en los perros (collares, pipetas, control de la exposición ambiental, etc), tiene un impacto muy positivo en la prevención de infecciones en humanos.

Otras medidas preventivas como el uso de vacunas frente a la enfermedad canina y su relación con la disminución de la prevalencia de casos humanos, están siendo objeto de estudio en la actualidad, aunque algunas investigaciones realizadas en Brasil han demostrado que la vacunación masiva de perros está asociada con una reducción significativa de la prevalencia de leishmaniosis humana.

Como ya se ha comentado anteriormente, en la leishmaniosis humana europea predominan las formas cutáneas y visceral producidas por Leishmania infantum. Las primeras se caracterizan por una lesión única en el punto de picadura del flebótomo, consistente en la presencia de un nódulo que conforme va evolucionando se ulcera, llegando a producir una lesión “crateriforme” de bordes sobreelevados y superficie ulcerada costrosa (figura 2). Esta es la lesión cutánea clásica, pero también se han descrito otras formas de presentación con pápulas rojas confluyentes (forma erisipeloide), con placas, pápulas y pseudovesículas (forma zosteriforme) o como una erupción de base eritematosa indurada y descamación superficial (forma lupoide). Estas formas cutáneas tienen carácter autolimitante y normalmente se resuelven de forma espontánea.

En lo que se refiere a las formas viscerales, en niños lo frecuente es la presencia de fiebre, hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia, anemia y/o pancitopenia. En adultos la fiebre no suele ser una constante. Estas formas viscerales se ceban especialmente en el paciente inmunodeprimido (infección por HIV, quimio/radioterapia oncológica, enfermedades autoinmunes en tratamiento con inmunosupresores potentes, trasplantados, etc), y en personas con un sistema inmune inmaduro (niños), o en proceso de inmunosenescencia (ancianos). Está más que descrito que la gestación es una fase vital en la que ocurren diversos cambios inmunológicos en la mujer. Estos cambios pasan por el establecimiento de un bloqueo parcial de la inmunidad celular Th1, lo que hace a la mujer gestante sea más proclive a desarrollar infecciones más frecuentes y severas por agentes infecciosos intracelulares (malaria, toxoplasmosis, lepra, tuberculosis, herpesvirosis, rubeola, citomegalovirus, etc). Pues bien, a pesar de esto y sin saber muy bien porqué, algunos trabajos demuestran que la gestación no incrementa de forma significativa el riesgo ni la gravedad de la infección por Leishmania en la mujer.

DIAGNÓSTICO

En cuanto al diagnóstico de la leishmaniosis humana ésta, al igual que en el perro, se lleva a cabo teniendo en cuenta la presencia de signos y síntomas clínicos compatibles, asociados a la presencia de alteraciones analíticas y/o pruebas confirmatorias específicas de la infección. Así, en las formas cutáneas, los tests serológicos no muestran suficiente sensibilidad, ya que un porcentaje muy alto de pacientes afectados de leishmaniosis cutánea no muestran serologías positivas. Por lo tanto en estas formas se requiere del estudio citológico y/o histopatológico de muestras de piel en las cuales también se pueden llevar a cabo estudios de inmunohistoquímica y PCR para la detección directa del parásito.

En las formas viscerales, se utilizan tanto las técnicas serológicas cuantitativas convencionales (IFI, ELISA y DAT), como la determinación cualitativa de anticuerpos frente a la proteína rK39 (proteína del kinetoplasto). Además, se usan técnicas de detección directa del parásito (citología e histopatología de órganos lesionados), así como técnicas de PCR. La muestra más aconsejable para el diagnóstico citológico/histológico de leishmaniosis visceral en el hombre es la médula ósea, ya que las procedentes de nódulos linfáticos son mucho menos sensibles, cosa que difiere sustancialmente con la leishmaniosis canina, donde se aconseja tanto el estudio de muestras medulares como linfonodulares, ya que esto incrementa la sensibilidad de forma importante, sobre todo en perros clínicamente enfermos. En cuanto al uso de técnicas inmunocromatográficas para el diagnóstico de la enfermedad, advertir que los tests empleados normalmente en la clínica veterinaria no deben ser usados en ningún caso para el diagnóstico o screening de la leishmaniosis humana.

TRATAMIENTO

En relación al tratamiento, mientras que en perros se utilizan clásicamente los antimoniales pentavalentes (antimoniato de meglumina, estibogluconato sódico…) y la miltefosina, en humanos el fármaco de primera elección en países desarrollados es la anfotericina B liposomal (y el último en los países donde la leishmaniosis afecta de forma más grave), ofreciendo una alta tasa de curación tanto clínica como parasitológica (cercano al 100%). Una preocupación especial en Medicina Humana lo constituye el tema de las resistencias a los distintos fármacos utilizados para el tratamiento de la leishmaniosis. Así, en algunas zonas endémicas de la India y Sudamérica se reportan tasas de resistencia a antimoniales pentavalentes que pueden llegar al 70%, habiéndose descrito otras zonas donde se han incrementado de forma importante las resistencias a miltefosina e incluso la aparición de cepas resistentes a anfotericina B. Estas resistencias se incrementan después de cada recaída.

Debido a esto, desde las organizaciones de salud pública mundiales (OMS, OPS,…), se insta a que los tratamientos, tanto en humana como en veterinaria, se lleven a cabo de forma racional y respetando en todo momento los protocolos y tiempos de administración de estos fármacos, con objeto de prevenir en lo posible el desarrollo de estas temidas resistencias. Un mal tratamiento en nuestras mascotas puede convertirse en una amenaza para la salud pública futura.

Personalmente creo que estos datos son de interés para el veterinario clínico que diariamente se enfrenta a cuestiones planteadas por los propietarios en relación al “riesgo zoonósico” que comporta tener un animal infectado o enfermo en casa, teniendo siempre presente que la leishmaniosis canina tiene muchos puntos en común con la leishmaniosis humana, pero también importantes diferencias que hay que tener en cuenta a la hora del asesoramiento al propietario.